新型降糖药物治疗2型哮喘的临床实践指南

本文来源不明

安康，李舍予.BMJ更加快延揽《SGLT2类固醇和GLP-1抗原低剂量口服青少年2准则型冠心病病因的临床研究成果实践Guide》阐释［J］. 里国全目下外科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：西安交通大学宝兴公立医院

通信著者：李舍予，讲师，硕士毕业生讲师

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多达年来，钠-葡萄糖协同海上运输蛋白2（SGLT-2）类固醇和胰高摄入量素样肽-1（GLP-1）抗原低剂量作为两种新准则型降糖制剂，被多项大样本高能量密度随机对照试验证实其独立于降糖效用的冠心病及胃脏庇护所效用。在此故事情节下，BMJ杂志社、InternationalGuide草拟机构MAGIC确凿证据生态环境非营利组织（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学宝兴公立医院一同发起针对全球性2准则型冠心病病因病变的《SGLT2类固醇和GLP-1抗原低剂量口服青少年2准则型冠心病病因的临床研究成果实践Guide》（以下简称更加快延揽）草拟。该Guide依据BMJ更加快延揽（BMJ Rapid-recommendation）规范和基本方式上，以病变经济效益为Guide其本质，开可能会会探讨来自全球性十余个国家肾脏、胃内、全目下外科、老年外科等临床研究成果外科研究成果者和方法地理学家编制临床研究成果缺陷拟出保健意图，并与International顶级确凿证据合成团队收集最佳循证外科确凿证据。该Guide的总体可视化的确凿证据和延揽呈现应用软件为临床研究成果实践里的医患合作权衡提供者了可能会，而这些应用软件和贴多达临床研究成果的权衡模式布可能会对我国全目下眼目下医生的2准则型冠心病病因保健提供者审慎的借助。

1、更加快延揽对SGLT-2类固醇和GLP-1抗原低剂量应用于的建议

本更加快延揽适应用于临床研究成果眼目下医生接诊疗青少年2准则型冠心病病因病变时，顾虑前提开业SGLT-2类固醇和GLP-1抗原低剂量的临床研究成果布景。在更加快延揽里，这两种制剂的选取依然依赖于摄入量或酸化一氧化氮水平，而在于较宽冠心病及糖尿病因危险性，根据病变5年左右起因冠心病、糖尿病因及失踪危险性顺利进行预测，进一步判断口服。更加快延揽重申，应以优先选用经本地的资讯验证的满足临床研究成果能够的2准则型冠心病病因危险性预测模准则型顺利进行较宽危险性评估（例如我国可参考China-PAR模准则型）。而当很难简单的危险性预测模准则型或模准则型不宜用（如China-PAR模准则型计算较为复杂，如无应用软件借助很难在门诊疗布景有别于）时，更加快延揽根据临床研究成果眼目下医生习惯，草拟了简化特别版危险性低层。

无系统化冠心病病因及慢性糖尿病，且心胃致命状况较不算（不差不多3个）

无系统化冠心病病因及慢性糖尿病，且心胃致命状况大多（3个以上）

已诊疗断系统化冠心病病因（以外冠心病或卒里），且无慢性糖尿病〔以外计算胃小球滤过所部（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿磷酸酶消化所部≥30 mg/24 h或尿磷酸酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊疗断慢性糖尿病，且无冠心病病因

同时诊疗断冠心病病因和慢性糖尿病

心胃致命状况以外老年人（年龄>60岁）、年长、高危本地人（英裔、非洲裔和荷兰裔）、冠心病或糖尿病因家族史、即将有害、胆固醇异常、摄入量遏制不期望及皮质醇遏制不期望。其里胆固醇、摄入量和皮质醇遏制不期望可参考如下准则：总脂肪≥5.2 mmol/L或脂蛋白脂肪（HDL-C）6.5%为摄入量遏制不期望，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇遏制不期望。

更加快延揽对于无系统化冠心病病因及慢性糖尿病的2准则型冠心病病因病变根据前提差不多3个心胃病因致命状况顺利进行拆分：≤3个心胃致命状况的分组趋向于于那些带有略低于心胃危险性的2准则型冠心病病因病变，而>3个致命状况的分组更加趋向于于那些心胃危险性低于略低于危险性，却低于心胃病因二级持续性的病变。

在确认人群后，更加快延揽分别给出5条延揽意见：

在无系统化冠心病病因及慢性糖尿病且心胃致命状况较不算的2准则型冠心病病因病变里，在顾虑前提加用SGLT-2类固醇或GLP-1抗原低剂量时，应以与病变确实探讨其危险性和想得到，但不正因如此延揽SGLT-2类固醇或GLP-1抗原低剂量（较强劲延揽）。

在无系统化冠心病病因及慢性糖尿病且心胃致命状况大多的2准则型冠心病病因病变里，应以与病变确实探讨危险性和想得到，延揽顾虑应用于SGLT-2类固醇（较强劲延揽），而不正因如此延揽GLP-1抗原低剂量（较强劲延揽）。

在中风冠心病或胃脏系统化病因之一（而非同时患冠心病病因或慢性糖尿病）的病变里，应以与病变确实探讨危险性和想得到，延揽顾虑应用于SGLT-2类固醇或GLP-1抗原低剂量之一（较强劲延揽）。

在同时中风冠心病及胃脏系统化病因的病变里，正因如此延揽SGLT-2类固醇（强劲延揽），在与病变确实探讨危险性和想得到后，也可延揽顾虑应用于GLP-1抗原低剂量（较强劲延揽）。

当病变只需在SGLT-2类固醇和GLP-1抗原低剂量之间毫无疑问选取时，受限于GLP-1抗原低剂量的危险性及想得到，比如说是其给病变所引发的应用于财政负担（目前我国主要医保报销区域的GLP-1抗原低剂量多为每日1~2次皮下注射），更加趋向于于应用于SGLT-2类固醇，但该最终同样能够在与病变确实探讨危险性和想得到后毫无疑问（较强劲延揽）。

“强劲延揽”所指干涉（这里所指两种新准则型降糖制剂）所带给的危险性和想得到的差异较为明确，显着支持口服（或不口服），在大多数状况下大多数病变仅可能会会选取应用于（或不应用于）该干涉。这时，临床研究成果眼目下医生极少只需简单介绍口服的旨在、危险性和想得到以及须知即可。极少当临床研究成果眼目下医生断定一些特殊状况，或病变比如说提出异议一些合理的顾虑时，可能会不采纳该延揽意见。

“较强劲延揽”则所指干涉所带给的危险性和想得到并非十分明确，其衡量准则可能会会有。例如有些病变对终末期胃病慢性透析的生活状态比如说可耻，而对失踪的丰富性反而更加佳。同时另一些病变则同样。这种差异被称为病变的经济效益观或偏好。这时，能够临床研究成果眼目下医生将制剂的危险性和想得到反馈客观地告诉病变，使其在眼目下医生的所指导下道德地毫无疑问相一致自己最终。这一每一次被称为医患合作权衡——眼目下医生在这一每一次里除了关注病变的权衡本身，再三要好好询问病变毫无疑问这一权衡的无论如何，确保安全病变毫无疑问的权衡确实道德，而非基于不确实反馈或特殊情绪。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 抗原低剂量临床研究成果应以用路径

2、临床研究成果眼目下医生如何顺利进行临床研究成果权衡 当临床研究成果眼目下医生顾虑前提在青少年2准则型冠心病病因病变里加用SGLT-2类固醇或GLP-1抗原低剂量里的一种时——比如说是当摄入量遏制不佳，或病情出现变化时（如新诊疗断了冠心病或断定尿磷酸酶消化所部增加或eGFR下滑）——临床研究成果眼目下医生应以确实顾虑开业这两种制剂的危险性和想得到。想得到总体： （1）SGLT-2类固醇对病变所带给的想得到以外失踪、非被害性心肌梗死、胃衰竭（能够透析）、因高皮质醇开刀和致使高摄入量的危险性增高，同时可能会带给多达2 kg的质能量密度下滑。 （2）GLP-1抗原低剂量的想得到与SGLT-2类固醇相似，但对高皮质醇开刀的庇护所较较强劲，而更加可能会下滑非被害性卒里的危险性，质能量密度平仅值下滑有约1.5 kg，生活能量密度也有一定提升。 安全性总体： （1）SGLT-2类固醇也可能会导致生殖道感染者危险性成倍增加，年长生殖道感染者通常为龟头炎，而在女性为阴道炎。 临床研究成果眼目下医生应以确实评估应用于该制剂后起因生殖道感染者的危险性，并提前采取持续性措施。 例如始终保持每天不不算于1次的可能会会阴部清洁。 如果起因假造生殖道感染者的表现，不宜忽视，应以及时到公立医院就诊疗。 （2）应用于SGLT-2类固醇的病变也有小得多的生存所部起因冠心病病因则有酸里毒。 应以注意SGLT-2类固醇相关的则有或则有酸里毒，病变摄入量通常无显着增高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不宜能会会引发致使危害。 但应以注意提醒病变因胃肠道病因出现腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据状况顾虑前提只需暂停SGLT-2类固醇的应用于，或适当出现异常血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因摄入量不高而排除则有的可能会性。 一旦起因血酮或尿酮增高，则根据状况采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合物营养。 但在受限于SGLT-2类固醇相关则有或则有酸里毒起因危险性很低，且很不算引发致使后果，因此对于大多数低危险性病变无只需下滑SGLT-2类固醇的应用于。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2类固醇可能会引发低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变增加截肢的危险性，但在本更加快延揽相关的系统评价里并未得到证实，目前尚不足以负面影响临床研究成果权衡。 （4）2准则型冠心病病因病变应用于GLP-1抗原低剂量的主要顾虑为起因不能耐受的致使胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原低剂量相关胃肠道不良重排以可能会通过下滑进食，进而强化病变减重和降糖的药用价值，但临床研究成果眼目下医生在消除病变对口服后引起进食下滑而“营养不良”的顾虑同时，仍应以重视负面影响病变生活能量密度的胃肠道不良重排以，这些不适对于部分病变可能会引发比冠心病病因本身更加大的痛苦。 （5）更加快延揽里GLP-1抗原低剂量的延揽位置略低于SGLT-2类固醇的 一个不宜忽视原因是由于皮下注射所致的应用于财政负担。 本更加快延揽在平衡危险性和想得到时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原低剂量顺利进行的。 每周1次皮下注射可能会会可显着下滑2准则型冠心病病因病变对皮下注射制剂的反感。 当然，这些顾虑在病变里存有总体异质性，具质权衡时应以在确实了解病变的想法后一同毫无疑问权衡。 （6）以往研究成果曾提出异议GLP-1抗原低剂量可能会与胰腺炎、胰腺癌、胆道病因和骨髓滤泡细胞癌的危险性增加有关，但这些不良事件起因所部很低，且未被高能量密度系统评价证实。 3、如何应用于更加快延揽

更加快延揽的页面特别版针对临床研究成果眼目下医生不极少提供者了可视化总结应用软件（visual summary），还提供者了应用于医患合作权衡的MATCH-IT交互应用软件（）。临床研究成果眼目下医生在决意向病变延揽SGLT-2类固醇或GLP-1抗原低剂量时，可以通过MATCH-IT交互应用软件更加快检索Guide延揽意见及其依据。这些应用软件直观易懂，临床研究成果眼目下医生应用于时不用像写作基本上Guide一样，能够把具质的延揽内容及病变潜在的危险性和想得到烂熟于心，而后再顺利进行临床研究成果实践。这些应用软件比如说简单从事非冠心病病因专目下的全目下眼目下医生和平常内目下眼目下医生。

当临床研究成果眼目下医生在门诊疗或医院接诊疗某一病变时，首先确认最终目标人群归入，随后定位到对应以的延揽所列。临床研究成果眼目下医生可以更加快写作针对该病变的延揽意见，如能够顺利进行医患合作权衡可以双击示例的确凿证据的资讯（evidence profiles），详细反馈应用于或应用于这两种制剂之一所对应以量化的危险性和想得到。随后的源泉顾虑（individual consideration）里以外了极为重要实践要点（practice issue），所认为临床研究成果眼目下医生在应用于里的具质须知和应用于小技巧。如想通过该更加快延揽顺利进行医患合作权衡，还可以进一步双击页面上的MAGICapp文档（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp和平台顺利进行Guide检索。该和平台可以检索Guide百字，其里的研究成果确凿证据（research evidence）应用软件可以提供者完整的确凿证据的资讯。而权衡来进行（decision aids）应用软件可以借助病变更加快较难的理解其前提开业制剂所带给的危险性和想得到，增加医患沟通效所部，使在门诊疗诊疗在在医院床旁构建冠心病病因口服的医患合作权衡成可能会。

4、如何忽略酸化一氧化氮和摄入量遏制 该更加快延揽和多达年来多项临床研究成果实践Guide里所有别于的“基于较宽危险性的权衡模式”里，酸化一氧化氮和摄入量出现异常带给的借助非常受限制。在该更加快延揽里，摄入量遏制不满意极少作为心胃病因的致命状况之一，应用于拆分无系统化冠心病病因及慢性糖尿病病变的较宽危险性归入。那么，酸化一氧化氮和摄入量遏制前提就不不宜忽视了呢？这个缺陷要从两总体回答。 一总体，酸化一氧化氮“这两项”（或称达到源泉遏制最终目标）作为冠心病病因口服方案选取依据的威望确实被较强劲化了。酸化一氧化氮多达年来已成冠心病病因管理里最平衡重排以摄入量长期遏制的不宜忽视替代往南（surrogate outcome）。但替代往南仍然不是病变不宜忽视的往南（patient-important outcome，PIO），极少当欠缺PIO时才可能会会利用替代往南顺利进行临床研究成果权衡。随着大量冠心病病因冠心病拮据研究成果（CVOT）结果的列入，SGLT-2类固醇和GLP-1抗原低剂量已是大量PIO的确凿证据，且并很难断定酸化一氧化氮或其他遏制基准对其药用价值存有显着负面影响。因此，目前所有别于的“基于较宽危险性”的口服意图在循证临床相比基于酸化一氧化氮的权衡相当可靠。如果从历史的看来忽略冠心病病因的出现异常基准，从过去的尿糖、空腹摄入量到现今的酸化一氧化氮，其临床研究成果意义仅带有阶段性。这些替代往南的经济效益本身是外科研究成果根据其与PIO的连续性区分开的，而随着人类对外科和分子生物学熟识的促使加深，这些替代基准将促使迭代，直到PIO可以直接所指导临床研究成果权衡。临床研究成果眼目下医生和病变应以随时预见2准则型冠心病病因的口服旨在是通过持续性并发症强化病变的生活能量密度，该线病变寿命，摄入量遏制本身极少是一种手段，而并非2准则型冠心病病因的口服旨在。 另一总体，PIO为导向的临床研究成果权衡现阶段可以让酸化一氧化氮终止政治舞台吗？答案显然前提定的。本更加快延揽里，极少受限于冠心病、脑血管、高皮质醇和胃脏等替代往南，而并很难受限于冠心病病因的神经系统危害、眼底危害、冠心病病因相关感染者和冠心病病因的急性并发症。这些冠心病病因并发症的防疫并非不不宜忽视，但仍欠缺一些PIO导向的确凿证据，而在该更加快延揽里无法质现。受限于冠心病病因及慢性糖尿病为冠心病病因极为不宜忽视的病因财政负担来源不明，在根据该更加快延揽开业或不开业SGLT-2类固醇和GLP-1抗原低剂量后，仍只需检查酸化一氧化氮和摄入量遏制状况，并参考其他临床研究成果实践Guide前提开业其他降糖制剂或胰岛素。 5、其他口服须知 更加快延揽还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，应用于SGLT-2类固醇时可顾虑多饮水，以可能会可能会会消化不良和持续性甲醛。根据英国肉类药品监督管理局（FDA）批准原则上，恩格列净不应以应用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以应用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已是胃功能衰竭或已在接受透析则不应以继续应用于SGLT-2类固醇。GLP-1抗原低剂量应以注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1抗原低剂量单独应用于仅不引起低摄入量，但如与其他存有低摄入量危险性的制剂（如胰岛素或磺脲类）联用时可能会可能会会有低摄入量危险性。因此，在摄入量这两项或接多达这两项的2准则型冠心病病因病变里开业两种制剂之一，则应以注意将有潜在低摄入量危险性制剂的剂量下滑20%~50%，或转化为相对低强劲度的口服。 6、总结 SGLT-2类固醇和GLP-1抗原低剂量可以有效增高青少年2准则型冠心病病因病变的冠心病病因及慢性糖尿病危险性，但也存有潜在的危险性和口服财政负担。临床研究成果眼目下医生应以确实顾虑病变的实际状况及合理偏好，合作草拟相一致病变的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1抗原低剂量口服青少年2准则型冠心病病因的临床研究成果实践Guide》BMJ更加快延揽为我国全目下眼目下医生在临床研究成果实践里选用这两种制剂提供者参考，并可作为医患合作权衡的来进行应用软件。

研究成果者简介

李舍予，外科博士，西安交通大学宝兴公立医院肾脏代谢目下讲师，硕士毕业生讲师。成都市学术和新技术带头人后备人选（第十三批），西安交通大学宝兴公立医院里国循证外科里心循证评价与更加快Guide研究成果室副主任/里国MAGIC里心执行负责人，里华冠心病病因学可能会会冠心病疾病与冠心病病因学组常务委员，成都市持续性外科可能会会肾脏代谢性病因防疫该协可能会会副主任常务委员，成都市外科可能会会心身外科专委可能会会常务委员，成都市医师协可能会会肾脏代谢目下医师该协可能会会机要秘书，成都市医促可能会会骨髓及甲状旁腺病因专委可能会会常务常务委员，成都市医促可能会会冠心病病因及代谢性病因专委可能会会常务委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英语Journal编委，《里国全目下外科》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英语Journal审稿人。主持国家自然目下学基金、成都市目下技厅目下研课题等多个目下研项目，作为第一著者或通信著者在BMJ、Diabetes Care等国内外Journal发表学术著作数十篇，曾作为临床研究成果理事筹划草拟International冠心病病因临床研究成果实践Guide。

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总编辑 | 张小龙